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警惕:眼底手术继发青光眼

  所有手术都是有一定风险,眼底手术更不例外,眼底手术——玻璃体切除术可能出现某些眼部并发症,其中青光眼是眼底手术后比较常见的并发症之一,下面我们一起来了解下:

警惕:眼底手术继发青光眼

  玻璃体切除术后高眼压的发生机制有以下几点:

  眼内气体的膨胀与房水生成之间的失平衡;色素细胞、视杆细胞、血细胞和玻璃体残质阻塞小梁网;虹膜前移关闭前房角;术前有青光眼解剖因素存在;硅油泡引起瞳孔阻滞;硅油过度充盈玻璃体腔;硅油对睫状体的机械刺激引起房水生成增加。

  术后短时间内眼压高峰出现的机制可能与术后睫状体水肿和急性炎症反应有关手术的机械刺激导致全身,主要是眼局部血流动力学的改变,在短暂动脉收缩之后导致更多的毛细血管床的开放,局部血流增加,微血管通透性升高,白细胞渗出,释放多种炎性介质,如血管活性胺、前列腺素(PGI2、PGD2、PGR)等,其主要作用是使血管扩张,通透性升高。

  血管扩张和血流量的增加均可使流体静力学压力提高,破坏血房水屏障,使血浆性房水进入后房,导致眼压暂时升高。我们在观察中发现术后6小时内所有患者均有不同程度的房水闪光。同时,手术和眼内光凝的刺激导致睫状体的水肿前旋也是术后眼压升高的因素之一。但因为术后患者的实际情况所限,我们没有对其行UBM检查。除上述因素之外,前列腺素F2和E2对房水的流出也有重要作用,但机制不清。玻璃体出血、房水中的炎性细胞、红细胞、玻璃体浑浊物阻塞小梁网也可导致眼压的升高。

  恶青血影细胞青光眼的原因可能与眼内硅油的长期存在对睫状体产生机械刺激,引起房水生产增多;同时,硅油对小梁网产生毒性作用,造成滤过功能的损害,从而使房水流出受阻有关。

  无晶状体眼,尤其是无晶状体囊膜眼的SOG发生率高于有晶状体眼或保留晶状体囊膜者。这是因为硅油比水轻且表面张力大,玻璃体前界膜已被切除,若手术后体位不当,后房压力高可将硅油挤入前房,引起瞳孔阻滞,使眼压升高。因此手术中尽可能保留晶状体囊膜,可以预防手术后高眼压的发生。由于手术中无法准确测量眼压,眼压凭手术者的经验来控制,如果硅油填充过多,会导致玻璃体腔过度充盈,挤压晶状体-虹膜隔前移,使前房变浅,也会造成瞳孔阻滞,房角狭窄粘连,使眼压升高;因此硅油注入应适量,以眼压达到或稍低于正常,12~15mmHg为宜。

  首先,硅油的过度充盈玻璃体腔可使虹膜晶状体隔前移,引起房角关闭。导致术后早期高眼压。本组中3眼浅前房经部分取油后眼压立即降至正常,估计此3眼硅油注入过量。另外,硅油入前房也是眼压升高的主要原因。由于玻璃体前界膜破坏,术后体位不当,后房房水积聚,将硅油挤入前房,可阻滞瞳孔,也可引起阻塞房角而使眼压升高。

  还有硅油乳化可能是引起SOG的另一个重要因素,硅油乳化是指玻璃体腔内硅油呈粉尘状的小滴,乳化的硅油小滴易迁移房角,阻塞小梁网,使房水引流发生障碍,从而引起眼压升高,本组4眼硅油乳化导致青光眼占硅油性青光眼的19%。Honavar等认为无晶状体眼发生SOG的危险性较有晶状体眼增加10倍,它不仅易引起瞳孔阻滞,且乳化的硅油也易进入前房阻塞房角。本组术中对无晶状体眼实施下方6:00位虹膜周边切除,以沟通前后房,避免瞳孔阻滞,防止硅油入前房。但术后的炎性渗出、膜增殖可能导致周边切孔闭锁,因此出现SOG的无晶状体眼为6眼,占28.6%。

  玻璃体切除术后短期出现眼压升高应该如何处理?

  严重的高眼压可引起视网膜中央动脉阻塞和视乳头缺血导致视网膜电图熄灭和视力丧失,因此,玻璃体切除术后短期出现高眼压应及时有效地进行处理。

  首先应该对出现眼压升高的原因进行分析,根据不同的原因给予相应的处理。术后短时间内眼压高的原因可能有手术的机械性刺激、手术和眼内光凝的刺激导致睫状体的水肿前旋、玻璃体出血、房水中的炎性细胞、红细胞、玻璃体浑浊物阻塞小梁网等。

  因此,玻切术后患者应用阿托品,充分麻痹睫状肌,减少睫状体的炎症反应。使用复方托吡卡胺充分活动瞳孔。及时应用激素类滴眼液减少前节炎症反应。

  如果眼压仍高,可以酌情进行以下处理:

  1.术后眼压21~30mmHg者可单用β受体阻滞剂局部点眼大部分可有效控制眼压,尽可能减少药物的全身副作用;

  2.眼压30~40mmHg者两种局部降眼压药物,减少因用单种药物降眼压无效而造成的视功能不必要的损伤;

  3.术后眼压高于40mmHg组,除两种药物合用外还应联合口服碳酸酐酶抑制剂、高渗剂甚至前房穿刺以尽快降眼压。

  玻璃体切除术后较晚出现眼压升高应该如何处理?

  玻璃体切除术后较晚出现眼压升高,主要原因为硅油乳化后乳化的硅油小滴阻塞小梁网,使得房水流出通道受阻,从而引起眼压升高。硅油取出是目前治疗的首选方法,多数患者在硅油取出后眼压恢复为正常水平。但仍有部分患者,在硅油取出后眼压仍然不能恢复正常,考虑可能与硅油小滴长期阻塞小梁网,对小梁网造成持续性损伤,在取出硅油后,该损伤仍然不能恢复,硅油取出并不能使眼压下降。对于这些患者,在取出硅油后,可以根据眼压用药情况制定后续治疗方案,如果眼压能够用药物控制并且患者也可以接受,那么可以考虑用药物治疗。如果药物无法控制眼压,那么可以行睫状体光凝术,减少房水分泌,以控制眼压。

  温馨指导:在患者住院期间即应教会其眼球按摩的正确方法,出院时再反复讲解按摩方法;有效指征;注意事项及常见并发症;出院后坚持定期自我按摩,遇到特殊情况时不紧张;不慌乱并及时就诊,同时鼓励患者养成健康的生活习惯和乐观的生活态度,特别应向患者说明术后必须坚持定期自我按摩和定期复诊的重要性。

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