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微创黄斑前膜手术宜早不宜迟

导  读
。随着现时医疗技术的进步和仪器的改良,特别是光学相干断层扫描器 (Optical Coherence Tomography, OCT) 的广泛使用及微创玻璃体切除及其他手术上的发展,更多患者能在患病初期被诊断出患
  黄斑前膜曾经是一种令人闻风色变的眼疾,由于以前诊断仪器没有那么先进,不少患者未能及时被诊断出患上此病,所以较迟才接受治疗及手术,加上手术仪器和技术上的限制,手术效果往往不太理想。于是便形成了一种恶性循环:病人一般太迟才做手术,以致手术效果不理想。由于手术效果不太理想,使更多病人对手术敬而远之,推迟接受手术的时间,最终使手术效果更下一成。随着现时医疗技术的进步和仪器的改良,特别是光学相干断层扫描器 (Optical Coherence Tomography, OCT) 的广泛使用及微创玻璃体切除及其他手术上的发展,更多患者能在患病初期被诊断出患上黄斑前膜并接受手术治疗,得到不错的手术效果。其实只要能及早发现,并接受适时手术,患上黄斑前膜也不用怕。
 
  黄斑点与黄斑前膜
 
  黄斑点位于视网膜中心的位置,是感光细胞密度最高的区域,我们的中心视力 (Central Version) 正常与否便是取决于黄斑点的健康状况。有健康的黄斑点,我们才能清楚观察物件的细节及进行如阅读或看电视等的活动。如果黄斑点不健康, 我们的中心视力会下降,出现暗点或黑影,或出现视物变形。
 
  黄斑前膜是形成于视网膜黄斑点表面的一层纤维膜,属玻璃体和视网膜交界部的疾病。此薄膜质地无常,厚薄不一,与视网膜粘连的程度亦因人而异。
 
  黄斑前膜的病因
 
  黄斑前膜的病因可分为原发性和继发性。
 
  原发性主要是因为眼睛退化,就好像年老皮肤出现皱纹一样,多见于五十岁以上的成年人,尤其是曾出过后玻璃体脱落的患者,因此黄斑前膜被视为是老年退化性疾病之一。最近有研究显示,30岁以上的中国成年人有3.4%患有黄斑前膜,当中的20%更是双眼皆患有此病。除年龄因素外,近视会增加患上黄斑前膜的风险。
 
  继发性病因一般为眼内炎症或其它血管性疾病所致,如深近视、糖尿病视网膜病、视网膜血管性疾病、曾出现视网膜撕裂或视网膜脱离和累及眼球后部的炎症反应等。有些则是手术创伤反应的结果。也有些是由视网膜冷冻或激光治疗的热效应引起。此外,眼球外伤亦可是其中一个病因。
 
  黄斑前膜的分类及病徵
 
  根据薄膜的外貌,黄斑前膜可分为三级:
 
  零级 (早期): 呈现透明,好像玻璃纸(Cellophane)一样,患者可以全无病徵,只在眼科例行检查中被发现。
 
  一级 (中期): 呈现皱纹,使视力轻微下降,影像轻微扭曲 (图一)。
 
  二级 (晚期): 变厚并呈现灰白色,不再透明。膜慢慢收缩,使皱纹更多,并牵引、拉长或扭曲视网膜的血管。
 
  早期的黄斑前膜虽然可以没有任何症状,但随着病情的发展,黄斑前膜患者可以出现不同程度的病徵,包括:(1)视力下降,尤其在阅读或需要用上精细中央视力的时候;(2)影像出现变形、缩小或放大;(3)单眼性复视及(4)暗点;严重者还会出现 (5) 黄斑水肿。
 
  病向浅中医,病人如出现以上病徵,尤其是影像有变形的情况,便要及早找眼科医生作详细的检查。
 

图1
 
  中期黄斑前膜患者的眼底照,半透明的纤维膜(蓝色箭咀)牵扯着视网膜血管,使血管被拉直、扭曲和变形。
 
  黄斑前膜的诊断
 
  黄斑前膜可于临床眼底检查时被诊断出来,病人在放大瞳孔后,医生会用特别的眼底镜检查眼底。如需要进一步了解黄斑前膜的厚薄、范围及患者有没有出现黄斑水肿的情况,便要用上眼底萤光素血管造影术(Fundus Fluoresence Angiography,简称FFA),先把萤光素透过静脉注射打入血管,待萤光素流到眼底时便用特别的相机拍下眼底照,部份病人更会对萤光素有敏感反应,可以出现严重不适。随着医学仪器的进步,现在医生可选用OCT扫描 (图二),不但能准确量度黄斑前膜的厚薄及水肿的情况,更能精确地检验出其他眼部问题,及早就医。而且整个检验过程中,眼睛毋须接触到仪器,使检查更安全舒适,因此现时OCT已渐渐取代了FFA。

 
  光学相干断层扫描(OCT):
 
  上图为早期黄斑前膜(红色箭咀)患者,黄斑点正常凹位(白色箭咀)仍然清晰可见。
 
  下图为晚期黄斑前膜(红色箭咀)患者,凹位(白色箭咀)因黄斑水肿而消失并开始凸起。
 
  新的黄斑前膜手术
 
  现时并没有任何可有效治疗黄斑前膜的药物,手术可谓唯一出路。但何时才是接受手术的优质时机,不同的眼科医生可能持有不同的意见,国际上还没有统一标准。由于黄斑前膜许多时都会黏附着黄斑点上的视觉感光细胞,分离过程或会破坏到黄斑点的细胞组织,不少医生也主张病人待病情发展至中至后期才接受手术。但这时,由于病人的视力已显着下降,影像扭曲和黄斑水肿的情况也日益严重,太迟做手术效果通常会不理想,而且更有一定的复发风险,病人接受手术的意欲也相对降低。近期随着医学的进步,黄斑前膜手术可透过微创方式进行玻璃体切除手术(Pars Plana Vitrectomy),伤口毋须缝线;除了剥除黄斑前膜外,有不少眼科医生更加入剥除内置膜(Internal Limiting Membrane)的一步,有研究显示剥除内置膜可减低黄斑前膜复发的机会,手术效果也可能更佳,而且愈早接受手术,完全清除黄斑水肿及使黄斑点回复原貌的机会也愈高。但由于内置膜不但透明,而且还十分薄,手术难度其实相当高,幸好现今有特别的染色素把内置膜染色,增加其能见度,大大提高了手术的安全系数。
 
  手术大解构
 
  手术可分为三个步骤:
 
  步骤一:使用微型玻璃体切除仪切除玻璃体。(见图四)
 
  步骤二:用微型钳子放入眼内,直接剥除前膜。
 
  步骤三:用特别的染色素例如Brilliant Blue把内置膜染色,再用微型钳子把它剥除。(见图三)

  由于病人的黄斑前膜厚度及质地因人而异,在剥除前膜时,医生会遇上不同的情况。有些病人的黄斑前膜薄薄一片,轻轻地盖在黄斑点前,医生毫不费力地便能把它剥下;有些病人的黄斑前膜十分易碎,要逐少逐少地剥下,考验医生的技术与耐性;也有些病人的黄斑前膜紧紧粘连着黄斑点,医生需要小心巧妙地把它剥下,避免伤及黄斑点。
 
  手术的风险
 
  以「先苦后甜」来形容微创黄斑前膜手术也绝不为过,病人一般在手术后初期的视力比手术前还要差,需要数星期才能回复至与手术前相约的水平;其后数个月内,不少病人的视力会慢慢提升至超越手术前的水平,影像扭曲及黄斑水肿的康复情况也相类似。整体而言,大部分病人在接受手术后视力最终有明显的改善,只有甚少病心有视力变坏的情况。病向浅中医,适时接受手术可治好黄斑前膜,并得到较佳的手术效果。
 
  林顺潮指使用微创玻璃体切除术及特别的染色剂协助剥除内置膜,可令黄斑前膜手术更安全和效果更好。
 
  眼睛与电脑萤幕距离最少80厘米(cm)。
 
  使用电脑属于中短距离工作,对眼睛产生负荷的基本原理和近距离工作一样。电脑萤幕与眼睛距离宜远不宜近,最少也需要有80厘米(cm)。
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文章出自:深圳希玛林顺潮眼科医院(http://www.cmersz.com/guanyuwomen/xueshuyanjiu/2014/0827/15.html)转载请注明出处

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