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乾眼症:成因与治疗新进展(一)

导  读
有不少病人因为觉得眼睛乾而向眼科医生求诊,经检查后被诊断为乾眼症(Dry Eye),需要接受治疗。
  撰文:林顺潮医生,范恺医生,梁晓莹博士
 
  引言
 
  有不少病人因为觉得眼睛乾而向眼科医生求诊,经检查后被诊断为乾眼症(Dry Eye),需要接受治疗。乾眼症是眼科门诊中常见的疾病之一,在香港以至世界各地都十分普遍。患上乾眼症,如果没有适当治疗,眼睛可能因滋润不足而出现不适症状,还可能会影响视觉质素,严重者还可能导致角膜受损,进一步影响视力。因此一旦确诊患上乾眼症,应该值得重视,寻求积极的治疗方法,以免影响视力。今期内容里面,笔者会主要为大家介绍乾眼症成因和药物治疗的新进展,有关其他治疗方法的内容将会在下期文章中再作详细介绍。
 
  何谓乾眼症?
 
  乾眼症是眼科门诊中常见的疾病之一,在香港以至世界各地皆是十分普遍,由于泪水的分泌在正常的情况下会随着年龄的增长而减少,所以乾眼症的病患也以年长者居多,尤其是更年期的妇女,可能因为她们受荷尔蒙影响,而导致泪水分泌更加减少。不过,近年来,由于空气污染的加剧,年轻的乾眼症患者也越来越多。
 
  传统认为「乾眼症」是因为眼睛泪液分泌量不足或分布不均,或泪液过度蒸发,造成泪液无法适当保持眼球表面湿润。但泪液膜及眼球表面学会(Tear Film and Ocular Surface Society)于2007年为乾眼症下了一个新的定义︰乾眼症是一种泪液与眼球表面的疾病,成因众多,徵状包括眼部不适、影响视觉质素及导致泪膜(Tear Film)不稳定。其中不稳定泪膜更可能导致眼球表面的组织伤害。
 
  另外,某些全身性的免疫疾病,如Sj?gren's 综合症,也可能导致乾眼,如果确定病因,则应治疗全身性的疾病,同时治疗乾眼,才能获得良好的疗效。
 
  泪膜功能与乾眼症
 
  泪膜为覆盖眼球前表面的一层液体薄膜,覆盖在角膜和结膜的最外面,泪膜的功能主要包括:冲刷清洁角膜表面(不断刷新的泪液,可去除落在角膜表面的异物与微生物,防御致病微生物的侵袭)和营养润滑眼球表面,提高角膜的光学性能。
 
  泪膜可以分为三层:
 
  1.脂质层(Lipid layer):为泪膜的最外层,主要成份是油脂,主要由睑板腺(Meibomian Glands)所分泌。在正常体温下呈液态,可防止泪液蒸发。
 
  2.泪水层(Aqueous Layer):?为泪膜中层,是三层结构中最厚的一层,主要由水、无机盐、有机物、蛋白酶和球蛋白等组成,是由泪腺(Lacrimal Gland)分泌。除滋润作用和给角膜供氧作用外,更有抗菌及杀除有害微生物、清除代谢物的功能。
 
  3.粘液层(Mucous Layer):为泪膜的内层。覆盖于角膜上皮表面,主要是粘性物质(Mucin)。主要由结膜上皮杯状细胞(Conjunctival Goblet Cells)分泌,具有高度的亲水性,在角膜上皮层和泪膜的泪水层之间形成亲水界面,令泪液的水液层能均匀分布在角、结膜的表面。
 
  泪液膜的三层结构环环相扣,任何一层有问题,整个泪液膜都有机会受到影响,而若泪膜无法维持正常结构,则可能引致乾眼症的发生。
 
  药物治疗新进展
 
  一、治疗概念的更新
 
  若单纯因为泪液分泌不足而致的乾眼症,给予额外补充的泪液应该就能获得不错的效果。但不少病人即使使用大量的人工泪液,乾眼的症状未见到改善。有医生发现不少病人的泪水分泌是足够的,病徵主要是由于眼球表面发炎、油脂腺失调(Meibomian Gland Dysfunction)及泪液膜渗透压过高等而引起。此外,眼睑边缘有一个被称为眼睑拨水板(Lid Wiper)的结构(图1),在每一次眨眼的时候,像汽车水拨一样刷过眼睛表面,帮助形成均匀的泪膜,当这个结构出现问题,表面不再平滑时,亦会影响泪膜,导致乾眼症状,甚至令角膜上皮受损,这种情况医学上称为Lid Wiper Epitheliopathy(简称LWE)。
 
  随着对乾眼症的更深入了解,医学界重新定义乾眼症,因此,若发现传统治疗未如理想时,应尽量找出病因,对症下药,如果存在上述问题则应在治疗乾眼同时针对相关眼疾进行治疗,例如眼睛发炎和LWE可以适当应用类固醇药物帮助消炎,油脂腺失调可以采用按摩的方法,这样才能「治标又治本」。
  图1:乾眼症成因新进展:眼睑拨水板结构出现问题亦会影响泪膜,导致乾眼,令角膜上皮发生病变。
乾眼症
  图2:乾眼症的新定义认为,这一眼疾成因复杂,不单单是泪液的不足或挥发过度,而其他眼表疾病,例如眼睛腺体的功能失调也可能是乾眼症的病因之一。
 
  二、治疗新进展
 
  乾眼症的治疗除了针对病因治疗外,点用人工泪液也是有效的治疗。不过,随着药物学的不断进展,人工泪液本身有了很多改进,而且现时还有不少新的药物用于治疗乾眼症,针对泪膜三层结构都有不同的药物可以进行补充治疗,大大提高了乾眼症药物治疗的疗效。
 
  其中如果因为油脂层不足,泪水过度挥发导致眼乾,可以通过使用含油脂成份的人工泪液以作补偿,新的科技将乳化状的油脂以特殊技术混入人工泪液中,眼药水含有油脂成份、水成份和润滑成份,可以稳定保存,相关研究表明,此类药物用以乾眼治疗成效良好。通过服用Omega-3(多来自鱼油)亦能帮助调节油脂,帮助泪膜油脂层的正常形成,防止泪水过度挥发,从而缓解乾眼症状。另外,现时还有眼科新仪器(Ocular Surface Interferometer?Device)可以帮助治疗油脂腺失调。
 
  新的研究显示发现泪液层最里面的「黏液层」,对维持整个泪液层的完整也有重要的作用,健康的黏液层需要角膜上皮细胞和结膜细胞共同努力,所以新的人工泪液着眼于维持泪液在眼睛表面的稳定性,而不是仅仅补充一定的泪液量 。研究指出,维它命A 可帮助维持角膜上皮细胞的健康,因此对于某些乾眼症引起的角质化有舒缓的作用,2009年一个临床研究使用含维它命A的人工泪液,亦获得了满意的成效。
 
  另外,亦有不少研究发现某些乾眼症是由于免疫功能异常,免疫细胞影响泪腺及结膜,破坏原先的组织构造,造成乾眼。对于这些病人给予免疫改善治剂如环孢素(Cyclosporine)等做辅助治疗,可能会比单只使用人工泪液更有效。现时的临床研究效果良好,而长期的疗效仍有待进一步的观察。
 
  若乾眼症状严重,还可以考虑使用自身血清提取物制成眼药水来治疗,因为含有多种抗体、蛋白及细胞因子等物质,亦是严重乾眼症的理想治疗。
 
  结语
 
  乾眼症属于慢性眼疾,虽然相当部份是单纯因泪水不够而致,单补充泪水就能获得良好效果,但亦有病人对补充泪水治疗反应不佳。这些病人需要找到病因,对症下药才能治好,而若未能适当治疗,严重时可能对视力造成影响。随着医学研究和科技的进展,我们对乾眼症有更新的认识,也发展出更有效的治疗方式。虽然有不少研究的结果仍有待进一步观察,但相信其前景是乐观的,寄望在不久的将来会有更多的新药物面世,能更好地提升乾眼症的治疗效果。
 
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