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玻璃体切除以外的视网膜脱离手术

  撰文:李佑荣医生,梁晓莹博士,林顺潮医生
 
  引言
 
  视网膜(Retina)是眼睛感受外界光信息的重要组织,如果失去视网膜的感光功能,我们的世界将会是黑暗一片。视网膜的感光细胞功能主要包括接收影像刺激,转化为神经信号,这些细胞位于神经上皮层的最外侧,依附于色素上皮细胞,需要由色素细胞提供养分及处理代谢废物。所谓视网膜脱落(Retinal Detachment,简称RD),其实是指含感光细胞的组织层(即神经上皮层),和给它提供营养和氧气的基层(即色素上皮层)之间发生分离。因为视网膜感光细胞一旦失去色素细胞层的支持,即等于人没有了食物和空气,故很快便失去功能,可能会影响视力,甚至造成永久的视力损伤,因此属于必需尽快处理的眼疾(图1)。
玻璃体切除以外的视网膜脱离手术
  图1:李医生指视网膜脱落的黄金治疗期应在黄斑发生脱落之前,否则即使手术成功,视力恢复效果也将不佳。
 
  根据脱落的时间、范围、位置、是否涉及黄斑及是否存在其他眼部并发情况等,治疗视网膜脱落的手术可以有多种不同的选择。由于有关玻璃体切除手术(Pars Plana Vitrectomy,简称PPV)治疗视网膜脱落的内容笔者已经在之前的文章中有过详细的描述,因此在本期内容里面,会主要介绍非玻璃体切除的视网膜脱落手术(Non-PPV RD Surgery)。
 
  非玻璃体切除手术
 
  非玻璃体切除手术操作方法主要有:眼内注射空气填充术(Pneumatic Retinopexy),视网膜冷冻手术(Cryotherapy), 巩膜扣压术(Scleral Encircling & Buckling Surgery)以及结合多种方法的联合手术。
 
  空气填充术方法是在眼球内注入特别的气体,利用气体比玻璃体或水较轻的原理,上浮的气泡便可以压平视网膜和顶封视网膜裂缝。适用于较细小的视网膜裂缝和视网膜脱落的范围位于眼球内上三份二,同时玻璃体健康的人士。手术后病人的头部应遵从医生吩咐的位置休息,令气泡浮升在眼球内的有利位置。病人可能有一段时间不能乘搭飞机,或到高于海拔四千公尺的地方,因为气压较低,可令气泡膨涨。眼球内注气体也可配合巩膜外垫压术或玻璃体切除术,成为手术中的一个步骤,使手术成功率增加。
 
  此手术的并发症包括:1. 约一成人出现更多视网膜裂缝,多出现在手术后首个月,如果出现只要重做充气性视网膜固定术便可成功。2. 白内障:如果病人头部位置不正确,白内障可在几天内出现。
玻璃体切除以外的视网膜脱离手术
  图2:空气填充术将气泡(箭咀)注入玻璃体内以产生顶压的作用力,将脱落的视网膜顶回正常位置。
 
  巩膜扣压术原理是在眼球表面,即巩膜外面,用缝线固定填压物,使巩膜向眼内压陷,顶封视网膜裂缝的位置,利用眼球内的玻璃体,使脱落的视网膜好像三文治般被夹稳在中心,视网膜受玻璃体或疤痕组织的牵引也可缓解。植入的填压物,是安全和永久不用取出的硅橡胶(Silicone),形状可以是长条状、圆条状和环扎带,根据视网膜脱落的情况作不同的组合。环扎带用于巩膜环扎术(Encircling),将眼球围绕一周并扎紧,缩小眼内体积,更有效地减低视网膜所受的牵引。巩膜外垫压术一般会包括其他手术步骤,例如排放视网膜下液,眼球内注气体和冷凝治疗。冷凝治疗利用液态氮透过冷凝器,产生零下60度低温使视网膜局部结冰,一星期后出现稳固的疤痕。巩膜外垫压术是最常用和传统的手术,技术要求较高。这种方法适合中等程度的视网膜脱落及撕裂的位置在视网膜的边缘位置,同时玻璃体比较健康的人士。
 
  并发症主要包括:1. 屈光不正:巩膜环扎术能令眼球变长,近视度数通常增加150度至225度,偶然也会有散光的出现。屈光度数通常在2至3个月后才稳定。2.增生性玻璃体视网膜病变:首次手术有约一成机会出现,多次手术出现机会更高。3. 视力下降:较多见原因是黄斑囊状水肿(Cystoid macular edema),多可通过药物改善。
 
  不同病因需使用不同方法
 
  引致视网膜脱落的成因比较多见的是视网膜裂孔(Retinal Tear)导致的视网膜脱落。我们的眼球中充满了啫喱状的玻璃体,年轻时,玻璃体通过细小的纤维紧密地与连接着视网膜,但随年纪增长,玻璃体开始液化及收缩,慢慢会与视网膜分离。在这过程中,原本作为连接的纤维可能会牵拉视网膜,导致闪光等病徵,情况严重者,可以令视网膜出现撕裂,这时液化了的玻璃体便可能渗入裂孔,直达网膜的底部,发生视网膜脱落。
 
  若发生的位置位于边缘,而且范围小,可以通过门诊激光手术治疗;但若范围中等,则需要气体注射或者巩膜扣压手术治疗。位于上方而且玻璃体健康的视网膜脱落可以先尝试气泡注射手术;而若视网膜下方积存液体较多,则需要通过穿刺将视网膜下方的液体放出,同时利用外加的顶压力量(扣带或者硅胶垫)将神经上皮层和色素层重新贴合,同时可以结合冷冻的方法,通过产生疤痕反应,加强视网膜的贴合。
玻璃体切除以外的视网膜脱离手术
  图3:巩膜扣压手术通过在巩膜外缝合硅胶垫,使巩膜向眼内凹陷(箭咀),顶封视网膜裂缝的位置,使得视网膜复位。
 
  不过,若视网膜的撕裂位置在眼睛较后方,外部仪器很难到达,而且如果病人玻璃体不健康,存在纤维膜牵拉或较严重出血等情况等,需要进入眼内进行操作,此时就需要考虑玻璃体切除手术。
 
  巩膜扣压术技术要求较高,对合适的病人治疗效果良好,但手术技术亦较难掌握;玻璃体切除术直接进在眼内进行,效果直接准确,成为现今不少医生的选择,但需要选择合适的病例,否则有机会产生负面影响。
 
  结语
 
  视网膜脱落是需要尽快的处理的眼疾,根据每个病人的不同情况,需要选择不同的手术方法,以求在尽量减少损伤的前提下获得尽可能大的治疗效果。
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