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锥形角膜的手术治疗新进展

导  读
角膜是眼睛最外层的结构,跟晶体一样负责眼睛屈光和聚焦,如果角膜发生病变,就有可能令视力模糊不清。
  撰文:林顺潮医生,范恺医生,梁晓莹博士
 
  引言
 
  角膜是眼睛最外层的结构,跟晶体一样负责眼睛屈光和聚焦,如果角膜发生病变,就有可能令视力模糊不清。角膜虽单簿,但也分为五层,中间(即第三层)的角膜基质层占整个角膜厚度约九成,是角膜五层结构中最为坚韧的结构。而锥形角膜(Keratoconous)的病变正正就发生在这一层结构,角膜上皮细胞分泌异常的物质令基质层(Stroma)变得脆弱,中央组织逐渐变薄,导致角膜由外围向内收缩、下塌,而形成向外凸出的圆锥形状,可以导致眼睛近视或散光度数变化,若未能及时发现,将可能导致角膜水肿、穿孔,严重时可能会使得视力受损。
锥形角膜的手术治疗新进展
  图1:患上锥形角膜,角膜会慢慢变薄,并向外凸出,导致近视或散光度数变化、严重时可能引起角膜水肿,影响视力。
 
  随着仪器水平的提高,在角膜地图仪逐渐普及后,锥形角膜的诊断已渐趋容易,不过目前并没有药物可以有效治疗锥形角膜,患上锥形角膜,病人可能需要通过佩戴眼镜(包括框架眼镜及隐形眼镜)来获得清晰的视力。若锥形角膜病情恶化,眼镜无法帮助获得清晰的视力时,就需要考虑接受手术。在以往,病人多数只能待角膜穿孔,视力很差时进行角膜移植手术。不过现时,锥形角膜病人可以有更多的手术方法以供选择。之前笔者已经概括介绍过有关锥形角膜的成因、诊断和治疗等内容,而在本期内容里,笔者会和大家着重讲解有关锥形角膜的手术方法以及其新进展。
 
  锥形角膜简介
 
  锥形角膜病是一种非炎症性的角膜异常病变,锥形角膜患者最初出现病徵时,就像患近视或散光一样,虽然视力变得模糊,但可以通过眼镜来矫正,度数变化幅度较大,变化较快,但很少会有眼红或眼睛不适等病徵。随着病情进展,慢慢会引起角膜变尖的部分发生水肿甚至穿孔,令视力突然下降及疼痛,即使经治疗之后水肿消退,亦可能导致角膜结痂,永久影响视力。由于一般的验眼程序,多数较难分辨是普通近视还是锥形角膜病变,病人初期或以为是视力度数转变而已,只会再验眼和配眼镜来矫正,较少会找眼科医生作详细检查,而等到病情变得严重才求医。
 
  锥形角膜的治疗新进展
 
  一、 新型隐形眼镜
 
  圆锥角膜的处理原则一般是:若眼镜足以提供良好的视力就应以眼镜矫正,若配戴眼镜视力仍不足以应付日常生活,则应该考虑隐形眼镜,软性隐形眼镜佩戴时比较舒适,但在角膜变形较严重时可能无法提供足够的顶压力量,硬式隐形眼镜顶压力较大,可能会是较佳选择,但硬式隐形眼镜舒适度较差,而且有时会在眼睛表面移位,影响视力效果,两者各有优缺点,病人在选择可能一时较难作出抉择。不过现时有新型的隐形眼镜(Hybrid Contact Lens),将两者合二为一,既能提供良好的顶压力,舒适度亦良好。
 
  图1:新型的隐形眼镜既能提供良好的顶压力,舒适度亦良好。
 
  二、胶原交联手术(Corneal Collagen Cross-linking)
 
  传统的治疗方法在视力无法通过眼镜矫正时,病人对病情的恶化多无能为力,而新近面世的胶原交联手术可以收紧角膜胶原组织,延缓甚至防止病情恶化,有助于稳定病情,可令角膜不再变形。
 
  若病人的锥形角膜病情被确诊有恶化迹象,同时角膜厚度合适(不小于400 μm),则可以考虑进行胶原交联手术(图2),一般来说,越早进行,效果越好。胶原交联手术可以增强基质胶原蛋白的相互联结,增加角膜强度。治疗数月后,角膜纤维便会自然紧扣,变形情况亦会稳定下来。此手术一般不会损伤角膜内皮细胞,晶体以及视网膜,但是可能在手术后24小时内出现眼痛不适,多可以自行消退。眼睛干燥也是并发症之一,可能维持数月,可以使用润眼药水缓解。其他并发症包括:角膜感染、溃疡,出现角膜疤痕等,所以建议此手术应在有经验的眼科医生督导下进行。
  图2:胶原交联手术主要利用角膜局部滴核黄素(Riboflavin;即维生素B2,用于增加能量吸收并释出活性氧),再经由紫外线(UVA)照射,令角膜组织释放一些粒子,使角膜纤维中的胶原蛋白紧扣一起,角膜因此而变得坚韧稳定。
 
  三、角膜基质环植入术(Intacs Implant)
 
  角膜基质环在2004年被通过作为治疗锥形角膜的手术设备,基质环是两个半月型的软胶环,设计是利用植入上下两个半月型角膜环,拉平角膜中央的弧度,来维持角膜中央视力清晰,达到较长期的调整折射、改善视力的目的。锥形角膜病人在无法通过眼镜矫正视力时可以考虑。有临床实验研究报告显示,角膜基质环植入术可能有助于改善锥形角膜病变患者的视力,并且可以避免或延缓全层角膜移植手术的需要。医生会先在角膜上画好植入路线图,然后将2个角膜环(图2)植入病变的锥形角膜周围的基质层内(图2),医生可以因应病人病情选择不同半径的角膜环以获得更好效果,手术操作相对简单,安全系数高。但有约4%接受手术的病人会因术后视力不够满意而需要将角膜环更换或者取出。手术角膜环为软胶物料,与角膜组织的相容性良好,不过,仍有可能引起角膜内的纤维疤痕增生,另外,植入环时也需要特别小心,否则可能会因为放置深度或位置问题而需要最终移除角膜环。
 
  另外,现时还有不少新技术可以用于治疗锥形角膜,包括:微波热力角膜塑形手术(Microwave Thermokeratoplasty), 局部放射性角膜切开塑形手术(Asymmetric Radial Keratotomy),高阶角膜打磨手术(Advanced Surface Ablation)等,对合适的病人亦可作考虑。
 
   不过,若角膜疤痕较严重时,病人可能最终需要通过角膜移植手术来改善视力。全层角膜移植和前部板层角膜移植都是可采用的方法,目前的临床数据显示,两者之间对视力的改善并没有显着的差别,有需要的病人可以与眼科医生就自己情况进行讨论,以作出选择。
 
  结语
 
  随着手术仪器及设备的进步,不少眼疾的治疗亦有了大跃进,锥形角膜便是其中之一。从以往只能选择佩戴眼镜,等终末期时角膜移植,到现时有胶原交联手术和角膜环植入手术等损伤小的方法,可以在视力严重受损前早期干预,减慢病情恶化。笔者相信,将来一定会有更多新疗法给病人带来光明的希望。
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文章出自:深圳希玛林顺潮眼科医院(http://www.cmersz.com/guanyuwomen/xueshuyanjiu/2014/1024/435.html)转载请注明出处

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