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光动力疗法治疗中心性视网膜炎新进展

导  读
我们能看见物件,因为视网膜有正常的感光功能,而视网膜要维持正常运作,还有赖于脉络膜(Choroid)的帮助。脉络膜由大量微丝血管组成,为视网膜的感光细胞提供养分,将细胞代谢产生的废物运走,从而保障视
  撰文:*戴娜诗,梁晓莹博士,林顺潮医生,
 
  引言
 
  我们能看见物件,因为视网膜有正常的感光功能,而视网膜要维持正常运作,还有赖于脉络膜(Choroid)的帮助。脉络膜由大量微丝血管组成,为视网膜的感光细胞提供养分,将细胞代谢产生的废物运走,从而保障视网膜感光细胞的健康运作。因此,当脉络膜的血管出现问题,亦可能同时影响视网膜,使得视力出现异常。其中一个因为脉络膜血管异常而导致的眼疾就是中心渗出性脉络膜视网膜病变(Central Serous Chorioretinopathy,简称CSCR),即是我们平日所讲的“中心性视网膜炎”。CSCR较多见于工作年龄层的男性,由于病变位置在黄斑区域,因此若患上CSCR,病人可能出现看东西时物象扭曲变形、视野中央暗点等异常,或会对工作和生活造成影响。
 
  以往的治疗多采用口服类固醇药物或者热能激光,近期亦有研究使用抗结核药物利福平(Rifampin)治疗CSCR,但以上治疗效果均不佳。近十年来,CSCR的治疗有了很大的发展,尤其是PDT治疗(Photodynamic Therapy,简称PDT)的面世,为CSCR的病人带来了安全有效的治疗选择,PDT治疗目前已经是治疗CSCR的主流方法。在本期内容里面,笔者将着重介绍有关PDT治疗治疗CSCR的新进展。
光动力疗法,中心性视网膜炎
  图1:戴娜诗(Dhanashree Ratra)指,光动力疗法(PDT)?最初用于治疗传统黄斑退化,现时则主要用以治疗由息肉状脉络膜血管病变Polypoidal Choroidal Vasculopathy (PCV)引起的黄斑退化(PCV多见于中国病人);而用PDT来治疗CSCR更逐渐成为主流。
 
  CSCR的病因、病徵及诊断
 
  CSCR的表现主要是因脉络膜血管渗出而导致的局部视网膜脱落,所脱落的视网膜与脉络膜之间可以见到有渗出的水状液体,医学上称为浆液(Serous)。CSCR在亚洲人种中较为多见,发病年龄多见于20-55岁,总体发病率是1/10000,但男性病人较多,男性患病的机会率是女性的6-10倍。如果患上此眼疾,病人的视野范围会出现中心暗点,影像可能变暗、变小,甚至扭曲变形,色彩的敏感度也会下降。诊断病变以往很多时候都是靠萤光血管造影(Fluorescein Angiography,简称FA )。不过,现时随着影像技术的发展,高分辨率的光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography,简称OCT)已经逐渐取代FA的位置。现在OCT已经是诊断CSCR的主要检查方法,对一般典型病例来说,OCT已能作出诊断,不过对于部份非典型病例,例如大范围渗出、多点病变等病例,则需要进行FA检查,以确定病变血管的数量和位置,不仅帮助确诊,也能帮助提高PDT治疗的准确性。
光动力疗法,中心性视网膜炎
  图2:对于表现为大范围渗出、多点病变的非典型病例,需要进行FA检查确定渗出范围(绿色箭咀)和渗出的源头(红色圆圈),为PDT治疗确定激光范围。
 
  何时应该接受治疗
 
  传统观念认为CSCR是一个良性的眼疾(Benign Disease),约有八至九成的病人可以自愈(Self-limiting),浆液性渗出可以自行吸收,所引起的局部脱落的视网膜也会逐步恢复正常位置,伴随黄斑部水肿的吸收,视力可以逐渐恢复,也有少部分患者会造成永久视力降低,这一部份病人视力受影响的原因多数因为疾病转为慢性或者是疾病复发。
 
  然而,现时有越来越多的研究不再将CSCR定位为良性,浆液吸收之后部份病人的视力仍存在一定程度的异常,例如变形、对比度异常等。因此,现时治疗CSCR新倾向是:早治为佳。尤其对于较长时间视力无法恢复,或者是复发的CSCR病人,更需要进行积极治疗。
 
  PDT治疗成为CSCR治疗主流
 
  早期的CSCR治疗方法为口服类固醇药物或使用传统的热能激光来破坏异常的脉络膜血管,疗效有限,另外,热能激光还可能对视网膜组织产生一定的破坏,目前已经较少使用。
 
  PDT治疗(俗称"冷激光")利用脉络膜病变血管会发生渗漏这一现象作治疗,病人静脉注入特殊感光剂(Verteporfin)后,由于异常的血管存在渗漏,感光剂会积聚在异常血管外周,而正常血管附近不会有感光剂。此时,用激光激活感光剂,然后对病变部位的渗漏脉络膜血管就会被激光凝固,而正常的血管由于没有感光剂的渗漏,一般不会受到激光的影响。接受激光治疗可以帮助黄斑部下方的渗漏液迅速吸收,帮助恢复视力,成效良好。现时PDT治疗已经是治疗CSCR的主流及选择方法(图3)。

图3
  图3:接受PDT治疗后,病人黄斑区域的渗出吸收,黄斑结构恢复正常。
 
  PDT治疗新进展
 
  随着PDT治疗的普及,临床医生发现传统的PDT治疗使用的感光剂剂量和激光能量可能偏高,增加治疗后发生脉络膜新生血管等并发症的风险。医生们在近年开始研究低剂量PDT治疗(半剂量或1/3剂量)和半能量PDT治疗,研究显示,降低治疗剂量和能量能在获得相同治疗效果的同时,减低并发症发生的风险,能进一步提升治疗成效及预后。现时半剂量、1/3剂量或半能量的PDT治疗已经越来越多地被采用,而不少临床对照研究也证实了半剂量或半能量疗法的成效,研究指出,就现时数据显示半量疗法能获得更好的视力恢复以及水肿吸收效果。有关长期效果的临床研究还在继续,相信将来应该会有更多数据来为半量疗法作出支持。
 
  不过,新的治疗方法亦尚未能完全避免并发症例如脉络膜新生血管等的出现。少部份病人治疗后还可能存在视物的异常,如影像的轻微变形等。值得庆幸的是,医学界针对CSCR治疗研究的脚步从未止歇,现时有研究提出将两者结合,即是同时使用半剂量的感光剂和半能量激光进行治疗,期望可以将并发症发生的风险更加减低。
 
  结语
 
  患上CSCR可能影响中心视力,现时治疗新倾向是早治为佳。现时主流的治疗方法是PDT治疗,而新的治疗理念使用半量治疗,能在获得相同成效前提下,减少并发症。寄望将来,更多更新的治疗将会为CSCR治疗翻开新的篇章。
 
  戴娜诗为印度及深圳注册眼科专科医生
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文章出自:深圳希玛林顺潮眼科医院(http://www.cmersz.com/guanyuwomen/xueshuyanjiu/2014/1121/445.html)转载请注明出处

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