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「全层」和「板层」角膜移植手术 成效各有千秋

导  读
角膜是一个透明的无血管组织,正因为这样,角膜移植手术与身体其他器官移植手术相比,排斥率较低,成为高成功率的移植手术之一。
  林顺潮医生、*魏尼特、范恺医生,梁晓莹博士

  引言

  角膜是一个透明的无血管组织,正因为这样,角膜移植手术与身体其他器官移植手术相比,排斥率较低,成为高成功率的移植手术之一。传统的角膜移植手术是全层角膜移植手术(Penetrating Keratoplasty, PKP),需要置换病人的全部角膜组织。近十年来,随着医学技术和设备的发展,角膜移植手术发展出分层移植手术,可以选择性地置换角膜的前半层或者后半层,这种板层角膜移植手术称为(Lamellar Keratoplasty, LKP)。板层角膜移植手术无需置换角膜全部的组织,因此减低术后排斥的风险,而且手术后伤口处理相对比较简单,同时由伤口引致的术后散光也比较少,理论上应该带来更好的手术效果,因此自面世以来,得到不少医生的积极推广。

  但时至今日,不少大型的回顾性研究指出,全层角膜移植手术和板层移植手术后视力和屈光度数的改善效果相若,但在术后视力质素方面,全层移植手术可能要稍优于深层前角膜移植手术(Deep Anterior Lamellar Keratoplasty ,DALK)。另外,接受角膜内皮板层移植(Endokeratoplasties)的病人在移植片存活率方面,亦有机会稍逊于全层移植手术。由此看来,全层角膜移植手术仍具有相当的重要性(图1),笔者亦会在下文中为大家讲解及分析有关对全层角膜移植和板层角膜移植回顾研究的新数据。

魏医生和林医生指,全层角膜移植手术安全有效,能帮助病人重见光明

  图1:魏医生和林医生指,全层角膜移植手术安全有效,能帮助病人重见光明。

  全层角膜移植:应否退位让贤?

  传统的全层角膜移植曾被认为是治疗某些角膜疾病的金标准,例如严重的锥形角膜等,手术有效安全,手术之后视力恢复良好(图2)。若是病变涉及全层的角膜,毋庸置疑,应该选择全层角膜移植手术。现时的讨论主要集中在病变只影响前半层或后半层角膜的病例,究竟是板层移植手术还是全层移植手术效果好?

全层角膜移植手术安全有效,能帮助病人重见光明

  图2:病人可通过接受全层角膜移植,将原本混浊的角膜(a)置换为透明的健康角膜(b),获得良好的视力。

  若施行全层的角膜 移植,来自捐赠者的角膜内皮会与接受移植病人眼内的其他组织有接触,而内皮细胞中可能含有免疫因子,因此增加角膜移植术后发生排斥的风险,另外因为需要连续缝线固定所移植的角膜组织,容易导致较高度数的散光。这些都限制使得不少医生不倾向于选择全层移植,而是使用板层手术,因为前部板层手术可以保留自身的内皮层,后部板层移植则可以避免缝线,然而,是否板层手术就一定优于全层手术?

  全层移植手术 vs 深层前角膜移植

  深层前角膜移植手术主要针对涉及角膜前半层的病变,需要使用特制的环形角膜切割刀,切入约60-80%的角膜厚度,然后通过特别的技术:例如大气泡分离技术(“Big Bubble” Technique),自切面间的缝隙注入,顺利的情况下,角膜的前半层将全部被气泡分离出来,医生会取走病变的前半层,然后移植上健康的前半层角膜。尽管DALK的好处是保留了病人的角膜内皮层,减低排斥风险,但是由于受体-供体接合面不平滑 (Host–donor Interface Irregularity ),会导致接合面混浊,可能出现高阶球差(Higher Order Aberration),影响手术后视力的质素。此外,DALK手术的难度相当高,尤其是气泡分离技术,需要一个较长的学习过渡期,这亦限制了DALK手术的普及。

  反观全层角膜移植手术,得益于药物科技的发展,发生排斥的机会比较以往已经减少,加上技术相对容易掌握,手术成功率相对较高,而视力效果亦与DALK相若,近年开始有医生提出应该重新审视PKP,认为PKP的效果甚至可能优于板层手术。有研究对一组一只眼接受PKP,另一只眼接受DALK的病人进行回顾性的研究 发现,病人其实更倾向于选择PKP。不过以上的观点还需要更多大型的临床数据来进一步证实。

  全层角膜移植 vs 角膜内皮层移植

  角膜内皮层移植术是针对因为角膜内皮细胞层功能失常所引起的角膜病变的治疗,通过施行局部的内皮细胞层移植来达到治疗目的。第一代的内皮细胞移植术DLEK (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty) 这一手术采用特别的器械,将病变角膜后半层,包括角膜基质组织剪下,置换上供体角膜的后半部份健康组织, 这一手术方式采用手动操作,分离操作本身就容易对内皮细胞产生损伤, 另外亦会出现受体-供体间接合面不够光滑的问题,由此导致的交界面混浊,往往限制术后视力的恢复。因此会有医生质疑PKP的内皮细胞生存率可能比DLEK会好,同时亦不存在接合面的问题,而提倡选择PKP而不是DLEK。

  不过近年手术技术的发展弥补了第一代手术的不足,现时新的DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty)手术 与第一代技术相比, 由于角膜的后半层由显微器械预先切割分离,对接受移植病人的角膜损伤较少,效果相对较好。 医生会从角膜边缘的一个约4mm的微小切口中注入供体角膜组织,通过注入气泡将植入眼内的角膜组织顶压固定,手术后无需为角膜缝线,所移植的组织会与受体组织贴合(图3)。

全层角膜移植手术安全有效,能帮助病人重见光明

 

  图3:病人因为角膜水肿产生角膜雾化,内皮层角膜移植将病人病变的后半部份角膜(a)置换为健康的角膜(b,箭头所指是移植片的边缘),手术无需缝线,术后视力恢复良好。

  受惠于新技术的发展,DSAEK手术能更进一步地改善供体-受体接合面,使得术后视力能更好地恢复。加上有研究数据显示新一代的内皮层移植手术的内皮细胞3年生存率与PKP并无显着差别, 因此现时由内皮细胞的问题所造成的角膜病变,现在已经越来越多医生选择采用DSAEK手术。但传统的全层角膜移植术 (PKP) 仍是一个很好的选择。

  而角膜移植手术最近还有不少令人鼓舞的新技术面世,包括第三代角膜内皮层移植技术:DMEK(Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty),使用精密器械取得角膜Descement’s膜及粘附其上的单层角膜内皮细胞层,移植片厚度只有约50 μm,能帮助获得更好的视力效果。另外,人工培植角膜组织(Tissue-engineered Lamellar Cornea )的研究亦获得可喜的成果,现时人工培植的角膜已经成功应用于动物模型并获得良好效果,有研究指出,若能应用于人眼,则可以将一个捐赠的角膜通过培植方法培植出18个可供移植用的角膜组织,而不是捐赠一个角膜只能帮助1-2人复明,这一技术将有望大大缓解目前角膜供应不足的现状。

  结语

  前部板层发生病变需要角膜移植时,由于板层手术 (DALK) 难度高且存在接合面问题,全层角膜移植手术(PKP) 或会是更佳选择。新的内皮层移植技术 (DSAEK),在内皮细胞生存率和接合面方面都得到改善,估计在将来应该会更广泛地被使用。而全层角膜移植手术 (PKP) 因能获得和板层手术相若的手术视力效果,目前仍具是角膜移植手术的重要选择。现时医学发展一日千里,期望在不久的将来有更新更好的角膜移植手术面世。

  *魏尼特(Vineet Ratra)为印度及深圳注册眼科专科医生。

  重点参考文献:

  1. Veronica Hackethal, MD. Newer Corneal Transplant Techniques Linked to Worse Outcomes Medscape Medical News.May15,2014.

  2. van Dijk K, et al. Optical quality of the cornea after descemet membraneendothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol.2014;158(1):71-79.

  3. Tan TE, et al. A cost-minimization analysis of tissue-engineered constructs for corneal endothelial transplantation. PLoS One. 2014;9(6):e100563.

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文章出自:深圳希玛林顺潮眼科医院(http://www.cmersz.com/guanyuwomen/xueshuyanjiu/2016/0216/1250.html)转载请注明出处

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