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林顺潮:白内障手术后“复发”不用担心

导  读
白内障是全球主要的致盲原因,人人都有机会患上白内障,手术是唯一根治的方法。事实上,白内障手术在全球已经发展得十分普遍,每年世界各地进行白内障手术总数可达一千万例。然而,部份病人在白内障手术后

  白内障是全球主要的致盲原因,人人都有机会患上白内障,手术是唯一根治的方法。事实上,白内障手术在全球已经发展得十分普遍,每年世界各地进行白内障手术总数可达一千万例。然而,部份病人在白内障手术后,原本已经得到改善的视力再次出现下降,这是白内障"复发"了吗?

  其实这并不是白内障"复发",而是部分病人对人工晶体这个身体异物出现反应,使得承托人工晶体的后囊出现细胞增生,最终导致后囊混浊,称为"继发性白内障"或"后囊混浊"(Posterior Capsular Opacification, PCO)。

  成因和征状

  晶状体是无血管,富有弹性的双凸镜状透明体,它由一层被称为晶状体囊膜的弹性薄膜包裹。如果晶状体的囊膜受到损伤或者因为其蛋白质发生变性而造成晶状体混浊,影响视力,称为白内障。目前根治白内障的唯一方法是手术将混浊的晶体取出,并同时植入人工晶体。

  在白内障手术时,会在晶体的前囊开口以取出晶体核,并清除晶体皮质,而晶体的后囊则会保持完整用以承托随后植入的人工晶体。由于人工晶体是异物,因此会刺激晶体上皮异常增生,而增生的晶体上皮细胞迁移到囊袋状的后半部,使得后囊有逐渐混浊以及增厚的现象,形成后囊混浊,亦称为后发性白内障(After Cataract)。(图1A,B)

  

 

  图1A:前囊、后囊以及人工晶体位置示意图 图1B:后囊混浊示意图

  后囊混浊可以发生于常规的白内障手术数月至数年之后,是白内障囊外摘除术后的一个常见并发症,据临床随访数据显示,术后三年以上后囊膜混浊的发生率高达百分之四十。 另外,后囊混浊形成的程度与年纪的大小呈现相关性,年龄越轻,发生率越高。成年病人中,年龄小于四十岁的病人有高达百分之七十的病例可能发生后囊混浊的现象。而婴儿接受白内障手术后,后囊混浊的发生率大于百分之九十。轻度的后囊混浊并不引起视力下降,可以不用处理,而当后囊混浊程度加重导致视力下降时,则需要进行治疗。

  白内障术后的后囊混浊,多与囊膜下残留的晶状体上皮细胞的持续增殖和迁移有关,呈现出特殊的球形空泡样表现,加上晶体上皮细胞发生的分化及收缩,使晶状体后囊膜产生皱褶。因此,后囊的混浊常表现出两种形态:纤维膜和珍珠小体样混浊,临床上也可见这两种形态可相混合出现。

  

  图2:严重的后囊混浊病例

  晶体上皮细胞受到刺激后不断增生导致不规则的后囊增厚和混浊,当增生的细胞影响到中央视轴(瞳孔区)时,可以阻挡眼睛的视轴,使得视力下降。同时,这些混浊还可以导致眼睛的屈亮度数发生变化(包括出现散光)以及视力的对比敏感度大幅下降。另外,由于不规则的混浊以及增厚,会使得进入眼睛的光线分散,可以引起病人出现视物模糊、重影等主观征状。

  危险因素

  有研究显示,某些全身或眼睛的疾病会影响后囊混浊的发展。糖尿病病人更容易发生程度较重的后囊混浊,然而不同的糖尿病视网膜病变的分期以及全身性的糖尿病情况与后囊混浊的程度并没有关联。患有虹膜炎、强直性肌营养不良症以及视网膜色素变性的病人白内障术后发生后囊混浊的机会都比普通人高。同时,年龄越小发生后囊混浊形成的就越大。

  治疗

  后囊混浊是白内障手术最常见的并发症之一,治疗的方法有进行手术将混浊的后囊摘除或者使用非手术方法以YAG激光(图3A, B)(Neodymium: Yttrium Aluminum Garnet Laser)在混浊的后囊中央打孔以重新获得一个透明的光学信道来改善视力质素,(图4)而绝大部份病例都是使用后者进行治疗。

  

  图3:YAG激光治疗后囊混浊

 

  

白内障手术后“复发”不用担心

  图4:YAG激光治疗后囊混浊后重建一个透明的光学信道

  YAG激光治疗的过程并不复杂,需要事先滴眼药水放大瞳孔以及进行局部麻醉。病人就坐于激光机器前,医生会用一个YAG激光专用镜头放置于病人眼睛上,过程大多都可以在数分钟以内完成,激光完成后就可以回家,当天可以马上用眼而不必遮盖。做完激光治疗后还需要使用消炎眼药水并且到眼科复诊。在激光治疗时YAG镜头有机会磨损角膜,病人回家后可能出现疼痛,畏光和流眼水等这些角膜损伤的征状,但这些均属于轻微损伤,一般短时间内即可恢复。

  如果视力减退的原因是单一的后囊混浊所导致的,那么在瞳孔恢复到正常大小时,病人通常可以感觉到视力有显著的改善,但如果病人本身视力的减退不单是后囊混浊,则光靠这种激光治疗仍然不够,必须要查明影响视力的因素究竟是哪些,针对病因做处理,对于病人的视力改善才有最大的效果。

  使用YAG激光治疗后囊混浊无痛苦、效果好,但使用YAG激光治疗时偶尔会并发人工晶体的点状损伤,产生人工晶体位置的不稳定和眼睛其他组织的损伤。由于受激光的能量影响,少数病人可能出现飞蚊增多或者出现玻璃体后脱离,在极少数病例中,YAG激光治疗可能会引起视网膜脱落。实际上,YAG激光治疗后囊混浊是一个常规、标准,并且已在全球使用超过几十年的技术,整体上来说,是一个非常安全的治疗。

  结语

  常规白内障术后病人视力再度下降,绝大部分是由于后囊混浊这一术后常见的并发症所导致,而后囊混浊是可以通过非侵入性YAG激光在混浊的后囊中央打孔来进行治疗,YAG激光的治疗过程安全、无痛而且疗效良好,目前在眼科中被普遍应用。

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