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近视度数越高,患上并发症的机会就越大

  眼睛的角膜及晶状体负责把进入眼球的光线聚焦并投射到视网膜上,形成影像。如果眼球过长,光线因此聚焦在视网膜前面而不能聚焦到视网膜上,这种情况就是近视。一般来说,六百度以上为「高度近视」,一千度以上则属于「病态性近视」 ,近视数越深,患上并发症机会便愈高。近视现在很普遍,而且近年来近视的人群还开始趋向低龄化,患有近视的小学生的比率不断攀升,其中属于深近视的人数也有上升,情况堪忧。

  病态性近视可发生在人生任何阶段,即使完成发育后仍可能会出现近视加深,眼球会继续扩大或变长。与正常人眼球长度(约为24毫米)相比,高度近视的人眼球被拉长,严重时可被拉长超过10毫米,眼球长度可以超过34毫米。当眼球被拉长,相对应部位的视网膜组织会承受牵扯的力量,同时被拉扯变薄,变得脆弱容易出现退化变性,巩膜(即眼壁部分)也会变薄,甚至可能发展成为巩膜后凸,令眼球结构发生变化,严重的可以导致发生致盲性并发症,对视力造成影响。

  这种眼球拉长的变化会导致视网膜和脉络膜的变薄和变性,从而导致与近视相关的一系列牵拉性黄斑病变,包括黄斑前膜、黄斑裂孔及黄斑劈裂,其中一种黄斑病变就是黄斑劈裂

  什么是黄斑劈裂?

  黄斑劈裂在1999年首次由Takano 医生和Kishi医生提出,他们通过光学相干断层成像技术(简称OCT)检查发现病人存在黄斑区域的视网膜劈裂(图一)。

  黄斑劈裂指的是黄斑区视网膜神经层与色素层的分离,黄斑劈裂的病程发展分为三个时期:开始的时候是黄斑区的视网膜发生劈裂,再往后可能会发生黄斑中心凹脱落最后可能发展为黄斑裂孔,甚至由黄斑裂孔而引起的视网膜脱落。

  黄斑劈裂早期不影响视力,所以病人可能察觉不到症状,而发展到后期当发生黄斑中心凹脱落甚至黄斑裂孔时,就可能影响视力,出现视野中央暗点、视物变形等异常症状。

  这种眼疾多数与近视,尤其是高度近视有关,有9-34%患有高度近视并出现眼球向后凸的患者被发现患有黄斑劈裂。不过,这并不代表近视度数与此症的发生风险成正比,因为也有黄斑劈裂患者属于非近视者,只是高度近视的人发生黄斑劈裂的机会率较高。

  图一: 上图为正常黄斑,下图示黄斑劈裂的病人黄斑区视网膜的神经层与色素层间发生分离(红色箭咀)。

  现代OCT技术帮助诊断黄斑劈裂

  在以往,因为黄斑劈裂未能用肉眼看到,因此人们并没有意识到这个眼疾的存在,而现代影像技术日渐发展,医生通过OCT可以清晰看到黄斑区域的各层结构是否出现异常,不仅可以准确诊断出病人是否存在黄斑劈裂,还能通过扫描来判断黄斑劈裂的分期,以及确定是否存在黄斑区牵拉的情况等,帮助诊断此眼疾,同时还能帮助制定治疗计划。

  通过对大量黄斑劈裂病人的OCT图像进行分析,现时最新的医学观点认为,黄斑劈裂的发生与后部玻璃体的牵拉、黄斑前膜以及内界膜的牵拉、巩膜后凸都是黄斑劈裂的病因。

  手术治疗黄斑劈裂成效佳

  单纯性黄斑劈裂,如果没有影响视力,病人也未诉说有视物变形等症状,可暂时观察,有部分病人可能会自行恢复。不过,如果同时存在黄斑前膜或者其他牵拉因素,则黄斑劈裂自行恢复的机会率相对较低,而这类病人的视力多会逐渐下降,视物变形的症状也可能逐渐加重。现时并没有任何有效治疗黄斑劈裂的药物,手术可以说是唯一的出路。

  因此,如果黄斑劈裂的病人出现视力下降又或者是视力异常症状明显,则提示可能存在牵拉的因素,病人可以考虑接受手术治疗。

  现时治疗黄斑劈裂的主流手术方式是微创玻璃体切割(图二)同时剥除内界膜(或同时剥除黄斑前膜)手术,以解除引致黄斑劈裂的牵拉因素,使得分离的结构能回复。手术时根据病情需要,还可能会在眼内注入特别的气体,用于顶压发生劈裂的视网膜,使之恢复正常位置。

  以往的黄斑劈裂手术并不包括剥除内界膜,但随着对黄斑劈裂发病的理解加深,有研究显示剥除内置膜可减低复发的机会,手术效果也可能更佳,而且越早接受手术,完全清除黄斑水肿及使黄斑点回复原貌的机会也越高。

  但由于内界膜不但透明,而且还十分薄,手术难度高挑战大,因为手术需在黄斑区域进行主要的操作,所以除了一般玻璃体切割手术可能出现的并发症外,还有机会损伤黄斑组织,幸好现今有特别的染色素把内置膜染色(图三),增加其能见度,大大提高了手术的安全系数。

  微创玻璃体切割加上剥除内界膜手术多能获得良好的成效,使得分离的黄斑结构恢复正常,视力也有机会得到改善,病人手术后恢复良好。

  随着手术技术和设备的不断提升,黄斑劈裂手术现时亦有改良,新的手术方式:Fovea-sparing ILM peeling,在剥膜时避开黄斑中心,能减低手术后发生并发症的机会,不过长期的效果需要更多的临床数据来支持。

  

 

  图二:图标使用显微玻璃体切割仪器切除玻璃体,此手术属于微创手术,无需缝线,术后恢复快。

  图三:用特别的染色素把内置膜染色,再用显微镊子将之剥除。

  随着现今科技及医疗技术的不断改良与提升,人们对眼疾的认识会不断扩增,而微创黄斑手术已成为常规手术,手术成效相对高,而风险相对降低。如果出现病症影响视力时,病人可以积极考虑接受手术治疗。

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